减少脑卒中从平稳降压中获益

WHO/ISH高血压治疗指南提出：收缩压下降10 mmHg、舒张压下降5 mmHg，10年内对于极高危的高血压患者可使心脑血管事件的绝对风险下降10个百分点。在5个老年抗高血压的荟萃分析中，对124843例老年高血压患者进行降压治疗，随访5年，发现收缩压降低12~14 mmHg，舒张压下降5~6 mmHg，使脑卒中的风险下降34%。而国际高血压患者采用硝苯地平控释片30~60 mg/d治疗4年，由于缓慢降压，血压从治疗前177/99 mmHg降至4年后的138/82 mmHg，并使心脑血管事件的发生率降低50%。降压药物联合的原则应当体现协同降压，使降压幅度增加，同时联合降压的不良反应不增加或者减少，这称之为合理的降压联合。而联合后降压作用增加但不良反应也上升，这种联合则会使高血压患者的依从性下降。

　　目前，中国高血压指南提出了降压药物的联合方案，即：ACEI或ARB+利尿剂；CCB（二氢吡啶钙离子拮抗剂）+ACEI或ARB；CCB（二氢吡啶钙离子拮抗剂）+β受体阻滞剂+α受体阻滞剂+CCB。以上的联合方案体现了协同降压及副作用少的原则。2005年公布的2项重大的临床研究试验则体现了优化联合治疗对降低事件的益处。

　　FEVER研究是一项高血压临床试验。入选了近1万例高危中国高血压患者，在初始阶段所有患者先接受低剂量氢氯噻嗪12.5 mg治疗。未达标后随机分为2组，一组接受氢氯噻嗪+非洛地平治疗，另一组继续接受氢氯噻嗪单药持续治疗（可以加量）。持续治疗60个月，观察的一级终点是致死及非致死性脑卒中的发生。结果发现：联合治疗组与单药治疗组相比，全程血压进一步降低了4/2 mmHg，致死及非致死脑卒中在联合治疗组降低了28%。

　　ASCOT-BPLA研究是目前采用优化联合治疗方案与传统药物之间对比的高血压临床试验。此试验共纳入19257例高危的高血压患者（但排除了冠心病患者），随机分至CCB（氨氯地平）+ACEI（培哚普利）联合治疗组或β受体阻滞剂（阿替洛尔）+利尿剂（苄氟噻嗪）联合治疗组，长期治疗5.5年，观察的一级终点为致死性冠心病及非致死性心梗。结果显示，CCB+ACEI联合治疗组与对照组相比，致死及非致死性卒中降低23%、全部心血管事件降低23%、全因死亡下降11%、心血管死亡降低24%。

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